Xã Nam Sách

Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần chia sẻ chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa những người tham gia, giúp người dân giảm bớt gánh nặng tài chính khi không may ốm đau, bệnh tật. Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của người tham gia, ngân sách nhà nước và các nguồn theo quy định, vì vậy việc quản lý, sử dụng quỹ đúng mục đích, đúng đối tượng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.

Bên cạnh việc bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người tham gia, pháp luật cũng quy định nghiêm những hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Theo tài liệu phổ biến, quán triệt của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành kèm Công văn số 3410/BHXH-CSYT ngày 28/8/2026, người dân cần đặc biệt lưu ý những hành vi bị nghiêm cấm và những trường hợp có thể bị xử lý hình sự. 

Những hành vi nào bị nghiêm cấm trong lĩnh vực BHYT?

Theo quy định tại Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung năm 2024, các hành vi bị nghiêm cấm gồm: chậm đóng, trốn đóng BHYT; gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT; sử dụng tiền đóng và quỹ BHYT sai mục đích; cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT; lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái quy định pháp luật về BHYT. 

Đáng chú ý, không chỉ người tham gia BHYT mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề y tế cũng phải tuân thủ nghiêm các quy định của pháp luật.

Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 nghiêm cấm các hành vi như khám, chữa bệnh không đúng phạm vi hành nghề; không tuân thủ quy định chuyên môn kỹ thuật; kê đơn, chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thiết bị y tế nhằm mục đích trục lợi; tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án làm sai lệch thông tin; lập hồ sơ bệnh án giả hoặc các giấy tờ khống về kết quả khám, chữa bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh không có giấy phép, đang bị đình chỉ hoặc hoạt động không đúng phạm vi chuyên môn được phép cũng không được cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh, trừ các trường hợp pháp luật quy định. 

Gian lận BHYT có thể bị xử lý hình sự

Một điểm người dân cần đặc biệt lưu ý là gian lận BHYT không đơn thuần là vi phạm hành chính mà trong những trường hợp đủ yếu tố cấu thành tội phạm có thể bị xử lý hình sự.

Theo Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015, người thực hiện hành vi gian lận BHYT, chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng, có thể bị phạt tiền từ 20 triệu đồng đến 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm.

Các hành vi được quy định cụ thể gồm lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống; kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa hoặc thẻ BHYT của người khác để khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định. 

Mức xử lý sẽ nặng hơn khi hành vi có tổ chức, có tính chất chuyên nghiệp, sử dụng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt, tái phạm nguy hiểm hoặc số tiền chiếm đoạt, số tiền gây thiệt hại lớn.

Cụ thể, trường hợp phạm tội thuộc các tình tiết tăng nặng nêu trên có thể bị phạt tiền từ 100 triệu đồng đến 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 1 năm đến 5 năm. Nếu chiếm đoạt tiền BHYT hoặc gây thiệt hại từ 500 triệu đồng trở lên, người phạm tội có thể bị phạt tù từ 5 năm đến 10 năm. Ngoài ra, còn có thể bị phạt tiền bổ sung từ 10 triệu đồng đến 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1 năm đến 5 năm. 

Như thế nào được coi là “hồ sơ bệnh án khống”, “đơn thuốc khống”?

Đây là những khái niệm người dân nên hiểu rõ.

Theo hướng dẫn tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao, lập hồ sơ bệnh án khống là trường hợp không có việc khám chữa bệnh hoặc có việc khám chữa bệnh nhưng người tham gia BHYT không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ.

Kê đơn thuốc khống là trường hợp không có việc khám chữa bệnh hoặc có khám chữa bệnh nhưng thực tế không sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ BHYT. 

Đặc biệt, kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh cũng là hành vi gian lận nếu số lượng thực tế người bệnh sử dụng thấp hơn số lượng được kê, hoặc có những loại thuốc, vật tư, dịch vụ mà người bệnh hoàn toàn không sử dụng nhưng vẫn được đưa vào hồ sơ thanh toán.

Việc kê tăng số ngày điều trị nội trú, kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường hoặc dịch vụ kỹ thuật thực tế người bệnh sử dụng nhằm làm tăng chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán cũng được xác định là hành vi gian lận. 

Người dân cần đặc biệt cảnh giác với việc sử dụng thẻ BHYT

Một nội dung rất thiết thực đối với người tham gia BHYT là không sử dụng thẻ BHYT của người khác để khám chữa bệnh, không sử dụng thẻ giả, thẻ bị sửa chữa, thẻ đã bị thu hồi hoặc hồ sơ BHYT giả để hưởng chế độ.

Theo hướng dẫn, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT bao gồm việc lập, sử dụng hồ sơ, thẻ BHYT không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT của người khác để hưởng chế độ trái quy định.

Thẻ BHYT giả là thẻ không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp; thẻ bị sửa chữa là thẻ đã được cấp nhưng thông tin trên thẻ bị sửa làm sai lệch thông tin của người tham gia. 

Vì vậy, mỗi người dân cần sử dụng đúng thẻ BHYT của mình, cung cấp thông tin trung thực khi khám chữa bệnh và không cho người khác mượn thẻ để sử dụng.

Phòng, chống gian lận BHYT là trách nhiệm chung

Việc ngăn chặn gian lận, trục lợi quỹ BHYT không chỉ là trách nhiệm của cơ quan BHXH hay các cơ sở khám chữa bệnh mà cần sự tham gia của cả cộng đồng.

Khi đi khám chữa bệnh bằng BHYT, người dân nên kiểm tra các thông tin liên quan đến quá trình khám chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và thời gian điều trị thực tế của mình. Nếu phát hiện những nội dung bất thường, chẳng hạn hồ sơ thể hiện dịch vụ mà bản thân không sử dụng, thuốc không được nhận nhưng vẫn xuất hiện trong hồ sơ, số ngày điều trị không đúng thực tế hoặc có dấu hiệu sử dụng thông tin, thẻ BHYT không đúng quy định, người dân cần phản ánh, cung cấp thông tin cho cơ quan có thẩm quyền để được kiểm tra, xác minh.

Tài liệu của BHXH Việt Nam cũng nêu rõ, các đơn thư, tài liệu do cá nhân, tổ chức phản ánh, kiến nghị, khiếu nại, tố cáo và cung cấp thông tin về hành vi gian lận BHYT sau khi được kiểm tra, xác minh có thể là một trong những căn cứ phục vụ việc xử lý vụ việc có dấu hiệu tội phạm. 

Quỹ BHYT là nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe Nhân dân. Mỗi hành vi gian lận, trục lợi không chỉ gây thất thoát nguồn quỹ mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi chính đáng của hàng triệu người đang tham gia BHYT.

Vì vậy, mỗi người dân hãy sử dụng thẻ BHYT đúng quy định, cung cấp thông tin trung thực, không tiếp tay cho hành vi gian lận; đồng thời chủ động kiểm tra quyền lợi khám chữa bệnh của mình và phản ánh khi phát hiện dấu hiệu bất thường.

Bảo vệ quỹ BHYT cũng chính là bảo vệ quyền lợi chăm sóc sức khỏe của mỗi người dân và bảo đảm tính bền vững của chính sách an sinh xã hội.

PV